様式第十二号（第十条の十二関係） （第１面）
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書
平成 年 月 日 （宛先）岡 崎 市 長
申請者 〒 住 所 氏 名
（法人にあっては、名称および代表者の氏名） 電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の４第１項の規定により、特別管理産業廃棄物収集運搬業の許 可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
事業の範囲 （取り扱う特別管理産業 廃棄物の種類及び積替え又は保管 を行うかどうかを明らかにすること。）
事務所及び事業場の所在地
事務所 電話番号
事業場 電話番号
事業の用に供する施設の種類及び 数量
積替え又は保管を行う場合には、積 替え又は保管を行うすべての場所の 所在地及び面積並びに当該場所ごと にそれぞれ積替え又は保管を行う特 別管理産業廃棄物の種類、積替えの ための保管上限及び積み上げること ができる高さ
※事務処理欄
既に処理業の許可（他の都 道府県のものを含む。）を有 している場合はその許可番 号（申請中の場合には、申 請年月日）
都道府県・市名 許可番号（申請中の場合には､申請年月日）
申請者（個人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍
住 所
（ ）
（法人である場合）
（ふ り が な）
名 称 住 所
（ ）
法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日 本住 籍所
（ ）
（法人である場合） （ふ り が な）
名 称 住 所
（ ）
役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな）
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 職 名・呼 称 住 所
（ ） （ ） （ ）
役員（申請者が法人である場合）
(ふりがな) 氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 職 名 ・ 呼 称 住 所
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
（第３面）
発行済株式の
総数 株 出 資 の 額 円
（ふりがな）
氏名又は名称 生年月日
保有する株式の数
又は出資の金額 本 籍 割 合 住 所 （ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな）
氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所 （ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
備考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 「法定代理人」の欄から「令第６条 の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を 記載することし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。 ３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談
役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれ らに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。
保 管 計 画 書
産業廃棄物の
種類
保 管 方 法
保管
面積
(
ｍ
2)
保管容積
（保管上限）（ｍ
3）
保管
高さ
(
ｍ
)
備 考
合計
品目
所在地
管理責任者
全体面積 保管面積（合計） 保管容積（合計）
m
2m
2m
3 （注）保管施設が複数ある場合は、それぞれについて作成すること。産業廃棄物・特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請に係る規制法令確認状況票
確認 年月 日 確 認先 法 令名 確 認 結 果 チェッ ク欄
※
